Миелограмма костного мозга как делают. Миелограмма: сущность анализа, показания и расшифровка результатов. Костный мозг при некоторых заболеваниях Апластическая анемия

04.10.2020

Миелограмма - процентное соотношение клеточных элементов в мазках, приготовленных из пунктатов костного мозга. Костный мозг содержит две группы клеток: клетки ретикулярной стромы (фибробласты, остеобласты, жировые и эндотелиальные клетки), составляющие абсолютное меньшинство по численности, и клетки кроветворной ткани (паренхимы) костного мозга с их производными зрелыми клетками крови. Показатели нормальной мие-лограммы приведены в табл. 1.34.

Таблица 1.34. Миелограмма в норме [Соколов В.В., Грибова И.А., 1972]

Элементы костного мозга	Количество, %

Миелобласты
Нейтрофилы:
промиелоциты
миелоциты
метамиелоциты
палочкоядерные
сегментоядерные
Все нейтрофильные элементы
Индекс созревания нейтрофилов
Эозинофилы (всех генераций)
Базофилы
Лимфоциты
Моноциты
Плазматические клетки

Продолжение табл. 1.34

Элементы костного мозга	Количество, %
Эритробласты
Пронормоциты
Нормоциты:
Базофильные
Полихроматофильные
Оксифильные
Все эритроидные элементы
Ретикулярные клетки
Индекс созревания эритрокариоцитов
Лейкоэритробластическое соотношение
Количество миелокариоцитов в норме	(41,6-195,0)10 9 /л
Количество мегакариоцитов в норме	(О,О5-О,15)-1О 9 /л, или 0,2-
	0,4 % костномозговых
	элементов

В настоящее время биопсия костного мозга - обязательный метод диагностики в гематологии, так как позволяет оценивать тканевые взаимоотношения в костном мозге.

Костный мозг исследуют для подтверждения или установления диагноза различных форм гемобластозов и анемий. Миелограмму необходимо оценивать, сопоставляя ее с картиной периферической крови. Диагностическое значение имеет исследование костного мозга при поражении его лимфогранулематозом, туберкулезом, болезнью Гоше, Нимана-Пика, метастазами опухолей, висцеральным лейшманиозом. Это исследование широко используют в динамике для оценки эффективности проводимой терапии.

Для исследования костного мозга проводят пункцию грудины или подвздошной кости, из пунктата готовят мазки для цитологического анализа. При аспирации костного мозга всегда насасывание крови тем больше, чем больше получено аспирата. Обычно разведение пунктата периферической кровью не превышает 2,5 раза. Признаки большой степени разведения костного мозга периферической кровью следующие:

бедность пунктата клеточными элементами;

отсутствие мегакариоцитов;

резкое увеличение лейкоэритробластического соотношения (при соотношении 20:1 и выше пунктат не исследуют);

снижение индекса созревания нейтрофилов до 0,4-0,2;

приближение процентного содержания сегментоядерных нейтрофилов и/или лимфо цитов к их числу в периферической крови.

При исследовании костного мозга определяют абсолютное содержание миелокариоцитов (ядерных элементов костного мозга), мегакариоцитов, подсчитывают процентное содержание элементов костного мозга.

Уменьшение содержания миелокариоцитов наблюдают при гипопластических процессах различной этиологии, воздействии на организм человека ионизирующего излучения, некоторых химических и лекарственных веществ и др. Особенно резко количество ядерных элементов снижается при апластических процессах. При развитии миелофиброза, миелосклероза костномозговой пунктат скуден и количество ядерных элементов в нем также снижено. При наличии между костномозговыми элементами синцитиальной связи (в частности, при мие-ломной болезни) пунктат получают с трудом, поэтому содержание ядерных элементов в пунк-тате может не соответствовать истинному количеству миелокариоцитов в костном мозге.

Высокое содержание миелокариоцитов наиболее выражено при лейкозах, В ]2 -дефицит-ных анемиях, гемолитических и постгеморрагических анемиях, т.е. при заболеваниях, сопровождающихся гиперплазией костного мозга.

Мегакариоциты и мегакариобласты встречаются в препаратах костного мозга в небольшом количестве, они располагаются по периферии препарата; процентное отношение их в миелограмме не отражает истинного положения, поэтому их не подсчитывают. Обычно проводят лишь ориентировочную, субъективную оценку относительного сдвига в направлении более молодых или зрелых форм.

Увеличение количества мегакариоцитов и мегакариобластов может вызывать миелопро-лиферативные процессы и метастазы злокачественных новообразований в костный мозг (особенно при раке желудка). Содержание мегакариоцитов возрастает также при идиопати-ческой аутоиммунной тромбоцитопении, лучевой болезни в период восстановления, хроническом миелолейкозе.

Уменьшение количества мегакариоцитов и мегакариобластов (тромбоцитопении) может вызывать гипопластические и апластические процессы, в частности при лучевой болезни, иммунные и аутоиммунные процессы, метастазы злокачественных новообразований (редко). Содержание мегакариоцитов снижается также при острых лейкозах, В| 2 -дефицитных анемиях, миеломной болезни, системной красной волчанке.

Увеличение количества бластных клеток с появлением полиморфных уродливых форм на фоне клеточного или гиперклеточного костного мозга характерно для острых и хронических лейкозов.

Мегалобласты и мегалоциты различных генераций, крупные нейтрофильные миелоци-ты, метамиелоциты, гиперсегментированные нейтрофилы характерны для В, 2 -дефицитной и фолиеводефицитной анемий.

Увеличение количества миелоидных элементов, их зрелых и незрелых форм (реактивный костный мозг), вызывает интоксикации, острое воспаление, гнойные инфекции, шок, острую кровопотерю, туберкулез, злокачественные новообразования.

Промиелоцитарно-миелоцитарный костный мозг с уменьшением числа зрелых грануло-цитов на фоне клеточной или гиперклеточной реакции может вызывать миелотоксические и иммунные процессы.

Резкое уменьшение содержания гранулоцитов на фоне снижения миелокариоцитов характерно для агранулоцитоза.

Эозинофилия костного мозга возможна при аллергии, глистных инвазиях, злокачественных новообразованиях, острых и хронических миелоидных лейкозах, инфекционных заболеваниях.

Увеличенное количество моноцитоидных клеток находят при острых и хронических мо-ноцитарных лейкозах, инфекционном мононуклеозе, хронических инфекциях, злокачественных новообразованиях.

Повышение содержания атипичных мононуклеаров на фоне уменьшения зрелых миелокариоцитов может вызывать вирусные инфекции (инфекционный мононуклеоз, аденовирус, грипп, вирусный гепатит, краснуха, корь и др.).

Увеличение количества лимфоидных элементов, появление голоядерных форм (тени Гум-прехта) при клеточном костном мозге могут давать лимфопролиферативные заболевания (хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема, лимфосаркома).

Повышение содержания плазматических клеток с появлением их полиморфизма, дву-ядерных клеток, изменением окраски цитоплазмы могут вызывать плазмоцитомы (плазмоб-ластомы, а также реактивные состояния).

Увеличение количества эритрокариоцитов без нарушения созревания возможно при эритремии.

Увеличение содержания эритрокариоцитов и уменьшение лейкоэритробластического со отношения могут вызывать постгеморрагические анемии и большинство гемолитических анемий.

Уменьшение содержания эритрокариоцитов при снижении общего количества миелокариоцитов и небольшого (относительного) увеличения бластных клеток, лимфоцитов, плаз-моцитов наблюдается при гипоапластических процессах.

Раковые клетки и их комплексы выявляют при метастазах злокачественных опухолей.

Для оценки миелограммы важно не столько определение количества костномозговых элементов и их процентного содержания, сколько их взаимное соотношение. Судить о составе миелограммы следует по специально рассчитанным костномозговым индексам, характеризующим эти соотношения.

Индекс созревания эритрокариоцитов, характеризуя состояние эритроидного ростка, представляет собой отношение процентного содержания нормобластов, содержащих гемоглобин (т.е. полихроматофильных и оксифильных), к общему процентному содержанию всех нормобластов. Уменьшение этого индекса отражает задержку гемоглобинизации, преобладание молодых базофильных форм (например, В, 2 -дефицитная анемия).

Индекс созревания эритрокариоцитов снижается при железодефицитных и иногда при гипопластических анемиях.

Индекс созревания нейтрофилов характеризует состояние гранулоцитарного ростка. Он равен отношению процентного содержания молодых элементов зернистого ряда (промиело-цитов, миелоцитов и метамиелоцитов) к процентному содержанию зрелых гранулоцитов (па-лочкоядерных и сегментоядерных). Увеличение этого индекса при богатом костном мозге свидетельствует о задержке созревания нейтрофилов, при бедном костном мозге - о повышенном выходе зрелых клеток из костного мозга и истощении гранулоцитарного резерва [Соболева Т.Н. и др., 1994].

Увеличение индекса созревания нейтрофилов фиксируют при миелолейкозах, лейкемо-идных реакциях миелоидного типа, некоторых формах агранулоцитоза; его уменьшение - при задержке созревания на стадии зрелых гранулоцитов или задержке их вымывания (при гиперспленизме, некоторых инфекционных и гнойных процессах).

Лейкоэритробластическое соотношение представляет собой отношение суммы процентного содержания всех элементов гранулоцитарного ростка к сумме процентного содержания всех элементов эритроидного ростка костного мозга. В норме это соотношение составляет 2:1-4:1, т.е. в нормальном костном мозге число белых клеток в 2-4 раза превышает красных. Увеличение индекса при богатом костном мозге (>15010 9 /л) свидетельствует о гиперплазии лейкоцитарного ростка (хронический лейкоз); при бедном пунктате (< 8010 9 /л) - о редукции красного ростка (апластическая анемия) или большой примеси периферической крови. Уменьшение индекса при богатом костном мозге свидетельствует о гиперплазии красного ростка (гемолитическая анемия), при бедном пунктате - о преимущественной редукции гранулоцитарного ростка (агранулоцитоз).

Лейкоэритробластическое соотношение уменьшается при гемолитических, железодефи-цитных, постгеморрагических, В^-дефицитных анемиях.

Лейкоэритробластическое соотношение увеличивается при лейкозах и иногда при угнетении эритроидного ростка при гипопластической анемии.

Костный мозг при некоторых заболеваниях Апластическая анемия

Апластическая анемия - заболевание, характеризующееся глубоким угнетением костномозгового кроветворения, ослаблением пролиферации и задержкой созревания костномозговых элементов с развитием панцитопении. Выделяют формы с поражением всех трех ростков кроветворения (апластическая анемия) и с преимущественным нарушением эритро-поэза при относительно сохраненном лейко- и тромбоцитопоэзе (парциальная форма, крас-ноклеточная аплазия).

Обычно заболевание развивается постепенно. Картина периферической крови характеризуется панцитопенией - анемией, чаще нормохромной, реже (20-22 %) - гиперхромной, тромбоцитопенией, лейкопенией - за счет снижения гранулоцитов с относительным лим-фоцитозом [Романова А.Ф. и др., 1997].

В пунктате костного мозга при апластической анемии число миелокариоцитов (эритро-цитарного и гранулоцитарного рядов) снижено вплоть до полного их исчезновения, с задержкой созревания этих клеток. Отмечают редукцию мегакариоцитопоэза. Наиболее выражено поражение эритроидного ростка. В тяжелых случаях наблюдают значительное уменьшение содержания ядерных элементов с угнетением эритропоэза, гранулоцитопоэза и мегакариоцитопоэза, вплоть до полного опустошения костного мозга. Для получения пунк-тата костного мозга у больных апластической анемией в отдельных случаях необходимо использовать три точки, так как даже при выраженной форме заболевания у больного возможны «горячие карманы» кроветворения.

Пациентами с тяжелыми анемиями, при подозрении на некоторые виды опухолей и заболеваний крови в период диагностики патологии часто назначается миелограмма.

Это исследование помогает выявить отклонения в косном мозге и в процессах кроветворения. По результатам миелограммы подбирается лечение и оценивается проводимая терапия.

Что такое миелограмма?

Миелограмма на самом деле не сам метод диагностики, а результат микроскопического анализа мазка, полученного из костного мозга.

Пунктат или биопсия красного костного мозга называется также стернальной пункцией и это стандартный диагностический метод в гематологии. Это исследование обязательно проводится одновременно с развернутым анализом периферической крови.

Забор материала берется у взрослых людей из грудины или из подвздошной кости.

Показания и противопоказания

Миелограмма позволяет установить характер эритропоэза, выявляет клетки, появляющиеся при разных патологиях кроветворной системы.

Исследование позволяет подтвердить диагноз , и , .

Изменения в косном мозге выявляются при болезнях Ниммана-Пика, Гоше, при развитии метастазов.

Оценка костномозгового кроветворения совместно с показателями общего и развернутого анализа крови требуется для уточнения причины снижения гемоглобина, то есть анемии.

К абсолютным показаниям, при которых обязательно назначается биопсия костного мозга, относят:

Все виды анемий, кроме протекающей типично железодефицитной.
Цитопении.
Острые лейкозы и хронический вид этого заболевания на начальной стадии развития.
Значительное увеличение СОЭ, при котором не удается выяснить основную причину этой патологии. Рост СОЭ может быть у людей с или при множественной миеломе.
Повышенный риск развития метастазов в косном мозге у пациентов с разными злокачественными образованиями.

В некоторых случаях миелограмма необходима для выяснения причины железодефицитной анемии и для установления изменений при хроническом длительно протекающем лейкозе. Эти показания для получения пунктата костного мозга считаются относительными.

Стернальная пункция не проводится пациентам:

С острым инфарктом миокарда.
При остром нарушении мозгового кровообращения.
В момент приступа удушья, стенокардии и при гипертоническом кризе.

Подготовка к анализу

Стернальная пункция – это достаточно распространенная процедура и она не требует особой подготовки пациента.

Нет необходимости переходить на изменение пищевого режима, только нужно перед исследованием покушать за два-три часа.

Врач обязательно должен знать обо всех используемых лекарствах, на несколько дней оставляют только те, которые необходимы по жизненным показаниям. Обязательно отменяют гепарин, так как он разжижает кровь и может вызвать кровотечение.

Как проходит процедура?

Стернальная пункция по времени занимает всего несколько минут, проводится она под местным обезболиванием.

Исследование состоит из нескольких этапов:

Пациент укладывается на спину на кушетку.
Кожа грудины обрабатывается антисептиком.
Местные анестетик вводится под кожу и в надкостницу.
Прокол грудины делают специальной иглой с полым каналом. Локализация места прокола – уровень грудины напротив третьего ребра и посередине.
Глубина прокола контролируется специальным диском, расположенным на игле.
Шприцем отсасывается примерно 0,3 мл костного мозга.
После удаления иглы на место прокола накладывают стерильную повязку.

Мазок из полученного материала готовится сразу же, в связи с высокой скоростью свертывания крови исследование должно проводиться немедленно. Примерный срок подсчета миелограммы – 4 часа.

Если необходимо получение пунктата из гребня подвздошных костей, то его забирают при помощи специального хирургического инструмента. Детям младшего возраста грудину обычно не прокалывают, а материал получают из пяточной или большеберцовой кости.

Высокий риск прокола грудины имеется у тех пациентов, которые принимают кортикостероиды. Под влияниями этих лекарств часто развивается остеопороз, приводящий к разряжению костной ткани.

Расшифровка результатов миелограммы

Расшифровкой показателей мазка костного мозга занимаются не только гематологи, но и терапевты, онкологи, неврологи. Перед тем как выставить определенный диагноз учитываются данные всех остальных обследований и обязательно показатели анализов крови.

Показатели нормы

Миелограмма в таблице:

Параметр	У взрослых	У новорожденных	Возраст 3 года	Возраст 5-6 лет
Количество миелокариоцитов, X 109/л	41,6- 195,0	146,5- 222,5	170,8- 296,8	100,4- 300,0
Количество мегакариоцитов, X 106/л	50,0- 150,0	51,8- 108,2	53,8- 113,8	52,8- 157,2
Бластные клетки, %	0,1-1,1	0,7-2,1	1,3-2,7	0-1,2
Промиелоциты	1,0-4,1	4,2-6,2	2,8-5,8	1,2-3,8
Миелоциты	7,0- 12,2	8,1- 12,3	8,5- 11,9	4,2-8,7
Метамиелоциты	8,0- 15,0	6,8-8,8	7,1-9,0	6,5- 10,3
Палочкоядерные	12,8- 23,7	20,0- 25,2	14,0- 25,4	13,2- 24,0
Сегментоядерные	13,1- 24,1	18,0- 23,6	13,3- 22,5	8,3- 13,9
Все нейтрофильные клетки, %	52,7- 68,9	43,0- 54,7
Эозинофилы всех генераций, %	0,5-5,8	2,7-5,3	2,8-6,8	2,4-7,4
Базофилы, %	0-0,5	0-0,3	0-0,1	0,2-0,8
Лимфоциты, %	4,3- 13,7	2,0-3,8	6,7- 14,6	18,7- 29,5
Моноциты, %	0,7-3,1	0-0,1	0-0,2	1,8-5,5
Плазматические клетки, %	0,1-1,8	0,1-0,1	0-0,3	0-0,5
Эритробласты, %	0,2-1,1	1,0-1,8	0,8-2,0	0,3-1,0
Пронормобласты, %	0,1-1,2
Базофильные	1,4-4,6	2,5-5,1	1,4-3,4	1,2-2,4
Полихроматофильные	8,9- 16,9	6,9- 10,6	7,5- 11,2	7,8- 16,0
Оксифильные	0,8-5,6	5,9- 10,0	5,5-7,3	0,1-1,9
Все эритроидные клетки (эритрока- риоциты), %	14,5- 26,5	11,3- 19,4
Ретикулярные клетки	0,1-1,6	0,6-1,9	0,1-1,4	0,2-1,2
Лейкоэритробластное отношение	2,1-4,5
Индекс созревания эритрокариоцитов	0,8-0,9
Индекс созревания нейтрофилов	0,5-0,9

При каких заболеваниях повышен показатель?

Повышение количества клеточных элементов костного мозга возможно при самых разных заболеваниях системы крови:

Рост мегакариоцитов указывает на метастазы в косном мозге, на миелопролиферативные процессы.
Повышение соотношения между эритроцитами и лейкоцитами указывает на лейкемоидные реакции, хронический миелолейкоз, сублейкемический миелоз.
Повышение бластов больше чем на 20% от нормы бывает при остром лейкозе. До 20% бласты увеличиваются также при остром лейкозе, но еще и миелоидных формах хронического лейкоза и у людей с миелодиспластическим синдромом.
Индекс созревания нейтрофилов возрастает у пациентов с бластным кризом, при хроническом миелолейкозе.
Миелобласты больше чем на 20% возрастают при бластном кризе, у пациентов с хроническим миелолейкозом. Рост миелобласт менее чем на 20% отмечается и при миелодиспластическом синдроме.
Повышение промиелоцитов возникает при лейкемоидных реакциях, промиелоцитарном лейкозе, у пациентов с хронической формой миелолейкоза.
Нейтрофильные миелоциты и метамиелоциты возрастают при хроническом миелолейкозе, сублейкемическом миелозе, лейкемоидных реакциях организма.
Рост палочкоядерных нейтрофилов указывает на лейкемоидные реакции, на сублейкемический миелоз, миелолейкоз с хроническим протеканием и на синдром «ленивых» лейкоцитов.
Сегментоядерные нейтрофилы растут у пациентов с хронической формой миелолейкоза и с сублейкемическим миелозом. Изменение в сторону увеличения этих элементов может быть при синдроме «ленивых» лейкоцитов и при лейкемоидных реакциях.
Растущие эозинофилы определяются при аллергических реакциях, злокачественных образованиях, гельминтозах, остром лейкозе, хроническом миелолейкозе и при лимфогранулематозе.
Базофилы повышаются при хронической форме миелолейкоза, эритремии, при базофильном лейкозе.
Повышение лимфоцитов указывает на апластическую анемию или на хронический лимфолейкоз.
Большое количество моноцитов может быть при , туберкулезе, сепсисе, хроническом миелолейкозе.
Плазматические клетки костного мозга возрастают в количестве при миеломной болезни, инфекциях, апластической анемии, иммунном агранулоцитозе.
Эритробласты откланяются от нормы в сторону увеличения при разных форах анемии и у пациентов с остро протекающим эритромиелозом.

Понижена норма, о чем это говорит?

Снижение мегакариоцитов указывает на гипопластические и апластические аутоиммунные и иммунные процессы в организме. Снижение мегакариоцитов определяется у больных после лучевого облучения и приема цитостатиков.
Снижение соотношения между лейкоцитами и эритроцитами может возникать по причине кровопотери, гемолиза, эритремии и острого эритро-миелоза.
Снижение промиелоцитов возникает при апластической анемии, под воздействием ионизирующего излучения, цитостатиков.
Снижение индекса созревания эритробластов наблюдается у больных с В 12 дефицитной анемией, с кровопотерей и отражает неэффективный эритропоэз при проведении гемодиализа.
Понижение количества нейтрофильных миелоцитов и метамиелоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных указывает на апластическую анемию, иммунный афанулоцитоз, развивается часто под влиянием цитостатиков и ионизирующего излучения.
Снижение количества эритробластов возникает при апластической анемии, парциальной красноклеточной аплазии и развивается при приеме цитостатиков и при воздействии на организм ионизирующего излучения.

Осложнения

Стернальная пункция при выполнении опытным врачом практически не дает осложнений.

Если забор пунктата проводится неопытным специалистом, то возможен прокол грудины насквозь, кровотечение. Но чаще возникает инфицирование, избежать которого помогает использование одноразовых инструментов и правильный послеоперационный уход за местом прокола.

Стоимость анализа

Стоимость стернальной пункции и миелограммы в клиниках Москвы начинается примерно от 800 рублей. Средняя стоимость процедуры около трех тысяч.

Миелограмма

Миелограмму выполняют для диагностики патологических изменений системы крови, в частности лейкоза.

Помимо этого, данный анализ позволяет определить некоторые другие заболевания, например лейшманиоз и системную красную волчанку.

Материалом для исследования служит костный мозг, который получают через прокол ости повздошной кости или поверхностного слоя грудины. Это делают под местной или общей анестезией.

Оценку миелограммы (табл. 4) проводят в сопоставлении с клиническим анализом крови.

Миелокариоциты

Повышенный показатель

Увеличение количества миелокариоцитов наблюдается при:

Остром лейкозе;

Хроническом миелолейкозе;

Гемолитической анемии;

Кровопотере.

Пониженный показатель Уменьшение количества миелокариоцитов наблюдается при:

Аплазии кроветворения;

Агранулоцитозе;

Лучевой терапии.

Мегакариоциты

Повышенный показатель Увеличение количества мегакариоцитов наблюдается при:

Метастазах злокачественных опухолей в костный мозг;

Лейкемии;

Истинной полицитемии;

Хроническом идиопатическом миелофиброзе;

Эссенциальной тромбоцитемии.

Пониженный показатель

Уменьшение количества мегакариоцитов наблюдается при:

Острых лейкозах;

Гипопластических и апластических состояниях.

Соотношение лейкоцитов и эритроцитов

Повышенный показатель

Повышенный показатель соотношения наблюдается при:

Хроническом миелолейкозе;

Сублейкемическом миелозе;

Лейкемоидных реакциях.

Пониженный показатель

Пониженный показатель соотношения наблюдается при:

Гемолизе;

Кровопотере;

Эритремии;

Остром эритромиелозе.

Индекс созревания нейтрофилов

Повышенный показатель

Повышение индекса созревания нейтрофилов наблюдается при:

Бластном кризе;

Хроническом миелолейкозе;

Лекарственной интоксикации.

Индекс созревания эритробластов

Пониженный показатель

Понижение индекса созревания эритробластов наблюдается при:

Дефиците витамина В 12 ;

Гемолизе;

Кровопотере.

Повышенный показатель

Увеличение количества бластов наблюдается при:

Остром лейкозе;

Миелоидной форме хронического лейкоза;

Миелобласты

Повышенный показатель

Увеличение количества миелобластов наблюдается при:

Бластном кризе;

Хроническом миелолейкозе;

Миелодиспластическом синдроме.

Промиелоциты

Повышенный показатель

Увеличение количества промиелоцитов наблюдается при:

Лейкемоидных реакциях;

Хроническом миелолейкозе;

Промиелоцитарном лейкозе.

Пониженный показатель

Уменьшение количества промиелоцитов наблюдается при:

Апластической анемии;

Иммунном агранулоцитозе;

Лечении цитостатиками.

Нейтрофильные миелоциты

Повышенный показатель

Увеличение количества нейтрофильных миелоцитов наблюдается при:

Сублейкемическом миелозе;

Лейкемоидных реакциях;

Хроническом миелолейкозе.

Пониженный показатель

Уменьшение количества нейтрофильных миелоцитов наблюдается при:

Иммунном агранулоцитозе;

Апластической анемии;

Воздействии ионизирующего излучения;

Лечении цитостатиками.

Нейтрофильные метамиелоциты

Повышенный показатель

Увеличение количества нейтрофильных метамиелоцитов наблюдается при:

Сублейкемическом миелозе;

Лейкемоидных реакциях;

Хроническом миелолейкозе.

Пониженный показатель

Уменьшение количества нейтрофильных метамиелоцитов наблюдается при:

Иммунном агранулоцитозе;

Апластической анемии;

Воздействии ионизирующего излучения;

Лечении цитостатиками.

Нейтрофилы палочкоядерные

Повышенный показатель

Увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов наблюдается при:

Сублейкемическом миелозе;

Лейкемоидных реакциях;

Хроническом миелолейкозе.

Пониженный показатель

Уменьшение количества палочкоядерных нейтрофилов наблюдается при:

Иммунном агранулоцитозе;

Апластической анемии;

Воздействии ионизирующего излучения;

Лечении цитостатиками.

Нейтрофилы сегментоядерные

Повышенный показатель

Увеличение количества сегментоядерных нейтрофилов наблюдается при:

Сублейкемическом миелозе;

Лейкемоидных реакциях;

Хроническом миелолейкозе.

Пониженный показатель

Уменьшение количества сегментоядерных нейтрофилов наблюдается при:

Иммунном агранулоцитозе;

Апластической анемии;

Воздействии ионизирующего излучения;

Лечении цитостатиками.

Эозинофилы

Повышенный показатель

Увеличение количества эозинофилов наблюдается при:

Остром лейкозе;

Хроническом миелолейкозе;

Лимфогранулематозе;

Онкологических заболеваниях;

Гельминтозах;

Аллергических реакциях.

Базофилы

Повышенный показатель

Увеличение количества базофилов наблюдается при:

Базофильном лейкозе;

Хроническом миелолейкозе;

Эритремии.

Лимфоциты

Повышенный показатель

Увеличение количества лимфоцитов наблюдается при:

Апластической анемии;

Хроническом лимфолейкозе.

Моноциты

Повышенный показатель

Увеличение количества моноцитов наблюдается при:

Лейкозе;

Хроническом миелолейкозе;

Моноцитарном лейкозе;

Сепсисе;

Туберкулезе.

Плазматические клетки

Повышенный показатель

Увеличение количества плазматических клеток наблюдается при:

Миеломной болезни;

Апластической анемии;

Увеличение количества плазматических клеток на 20 % и более, как правило, свидетельствует о миеломной болезни.

Инфекционных заболеваниях;

Иммунном агранулоцитозе.

Эритробласты

Повышенный показатель

Увеличение количества эритробластов наблюдается при:

Дефиците фолиевой кислоты и витамина В 12 ;

Гемолитической анемии;

Постгеморрагической анемии;

Остром эритромиелозе.

Пониженный показатель

Уменьшение количества эритробластов наблюдается при:

Апластической анемии;

Лечении цитостатиками;

Воздействии ионизирующего излучения;

Парциальной красноклеточной аплазии.

Раковые клетки

Присутствие в миелограмме раковых клеток свидетельствует о метастазах злокачественных опухолей.

Анализ костного мозга назначают нечасто. Поэтому немногие знают о том, что такое миелограмма. Это слово происходит от двух слов, «миелос» и «грамма», что значит «мозг» и «описание». Таким образом, миелограмма расшифровка которой проводится специалистами, описывает результаты биопсии костного мозга.

Биопсия костного мозга проводится для оценки состояния клеток-прекурсоров, которые по мере созревания превращаются в клетки крови (лейкоциты, тромбоциты, эритроциты). Эта процедура необходима для оценки структуры и функционирования костного мозга. При этом учитывается, насколько хорошо он вырабатывает клетки крови, а также какие состояния и болезни влияют на него и его работу.

Костный мозг – это мягкая субстанция, характеризующаяся губчатым строением, в основном находящаяся внутри больших костей скелета человека. Первичной функцией костного мозга является выработка клеток крови. Число и тип вырабатываемых клеток в каждый момент времени зависит от множества факторов, среди которых – функционирование клеток, потеря крови, естественная и непрерывная замена старых клеток новыми.

Структура костного мозга похожа на соты. Она состоит из губчатой фиброзной сети ячеек, заполненных жидкостью, которая содержит стволовые клетки, вырабатывающие клетки крови, что находятся в различных стадиях развития. Кроме них и их зародышей, жидкая часть костного мозга содержит исходные вещества, необходимые для образования тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов. Прежде всего, это железо, витамин В12 и фолат.

Что представляют собой клетки крови

Основная характеристика эритроцитов – перенос кислорода к тканям, забор от них углекислого газа и вывод к легким, оттуда – наружу. Этим они помогают осуществляться газообмену в процессе метаболизма. Это самые многочисленные клетки крови, жизненный цикл которых длится около 120 дней. Костный мозг производит эритроциты с постоянной скоростью для того, чтобы заменить старые клетки, разрушенные, испорченные и потерянные во время кровотечений. При этом кровеносная система должна поддерживать относительно постоянное равновесие количества эритроцитов по отношению к остальным клеткам.

Лейкоциты – это стражники организма: они защищают его от различных инфекций, патогенов, а также патологических изменений в клетках. С этой целью костный мозг вырабатывает пять различных типов лейкоцитов: лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы, базофилы и моноциты. Каждая разновидность этих клеток выполняет свою задачу.

Тромбоцит имеет вид пластинки и характеризуется маленькими размерами по сравнению с другими клетками крови. Он отвечает за процессы сворачивания крови.

В костном мозгу стволовые клетки в процессе развития подвергаются дифференциации, становясь одним из трех типов клеток. Клетки гемоцтобластов, которые превратились в лимфатические клетки, в дальнейшем трансформируются в лимфоциты. Другие прекурсоры трансформируются в гранулоциты (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы), моноциты и тромбоциты, а также эритроциты.

Клетки крови из костного мозга поступают в кровообращение после полного созревания или почти полностью созревшие. Таким образом, популяция клеток в костном мозгу характеризуется тем, что в ней содержатся клетки, находящиеся на самых различных ступенях созревания, от совершенно незрелых до полностью созревших.

Когда назначают биопсию

Биопсия костного мозга не является анализом, который назначают многим пациентам. Их специализация – помощь в выявлении, диагностике, мониторинге и определении стадии заболеваний и состояний, которые могут повлиять на состояние костного мозга и выработку клеток крови. Использование этой информации при исследовании может помочь врачу для определения причин необъяснимо низкого или высокого числа клеток крови. Анализ помогает в выявлении причин появления аномальных и незрелых эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, определяемых в общем анализе крови или в мазке.

Исследование помогает диагностировать начало раковых заболеваний в костном мозге (лейкемия, множественная миелома), а также других его болезней, среди которых – миелодисплазический синдром. Помогает биопсия определить стадии и разновидности других злокачественных опухолей, к которым относятся лимфома, рак груди, легких, которые могут дать метастазы в костный мозг.

С помощью биопсии можно диагностировать состояния, которые могут повлиять на костный мозг и его фиброзную структуру (миелофиброз), провести тестирование на инфекции костного мозга, если у пациента повышена температура из-за неизвестной причины. Помогает биопсия определить наличие хромосомных аномалий у пациента, а также диагностировать болезни, связанные с нарушениями в запасах железа и их уменьшением.

Если пациент проходит лечение от негематопоэтического рака, аспирация и биопсия костного мозга может назначаться для оценки реакции организма на лечение. Когда пациент проходит лечение от других видов рака, биопсия назначается, чтобы определить, в какой степени подавлена функция костного мозга методами лечения онкологии. При этом определяется, в какой степени происходит возвращение в норму нарушенных функций костного мозга.

Как происходит взятие образца

Образец для биопсии чаще всего берется из выступающего края тазовой кости, иногда – из грудины (у взрослых пациентов). Самым распространенным местом на тазовой кости для биопсии является верхний выступающий край. У детей младенческого возраста эти образцы могут браться из большеберцовой кости. В некоторых случаях образцы у ребенка берутся с правого и левого края тазовой кости.

Перед процедурой у пациента измеряется давление крови, сердечный ритм, температура тела и оценивается, находятся ли эти показатели в нормальных пределах. Некоторым пациентам даются седативные лекарства. После этого пациент ложится на живот или на бок для взятия образца. Затем кожа в месте забора материала очищается антисептиком и делается инъекция местного обезболивающего. После появления онемения в тканях, врач вводит иглу через кожу в кость и берется материал для исследования.

Несмотря на то, что кожа пациента теряет чувствительность под действием обезболивающих, он может почувствовать короткие, но достаточно неприятные тянущие ощущения в месте введения иглы и/или давление. После процедуры на место введения накладывается бандаж и прикладывается давление. Повязку надо держать не менее 48 часов.

Особенности исследования

После взятия образца на анализ, материал отправляется на исследование. При проведении биопсии оценивается состояние взаимосвязей между отдельными клетками, а также общая структура и расположение клеток. Кроме того, определяется относительное количество клеток мозга по отношению к жировым клеткам и другим веществам, представленным в образце биопсии.

Во время исследования под микроскопом лаборант проводит исследование слайдов, на которых расположены окрашенные мазки из жидкости, взятой во время биопсии. Клетки оцениваются согласно их числу, типу, зрелости, внешнему виду и другим показателям. При этом показатели исследования клеток костного мозга под микроскопом сравниваются с результатами анализов крови и мазков крови. Также во время исследования оценивается структура клеток и их расположение.

В зависимости от того, какое заболевание предполагается у пациента, проводятся и другие тесты на образцах, взятых из костного мозга. К ним относятся:

При наличии лейкемии проводятся тесты для определения её разновидности. К ним относятся анализы на антитела, среди которых иммунофенотипирование.
Специальные анализы проводятся для определения запасов железа в костном мозге и, а также аномальных прекурсоров эритроцитов, когда ядро окружают частицы железа (круговые сидеробласты).
Хромосомный анализ и/или FISH делается для выявления хромосомных аномалий в случае лейкемии, миелодисплазии, лимфомы и миелома.
Молекулярные тесты на определение мутации генов BCR-ABL1 и JAK2 выполняются на образцах из костного мозга для подтверждения предполагаемого диагноза.

В ходе исследования образца могут проводиться посевы культур на образцах, взятых из костного мозга для выявления вирусных, бактериальных и грибковых инфекций, симптомами которых могут быть лихорадочные состояния неизвестного происхождения. Некоторые бактерии и грибки могут определяться в мазке костного мозга.

Лабораторный отчет и расшифровка миелограмы включают описание клеток, наблюдаемых в образцах костного мозга: описывается их вид, число и структура.

Кроме того, к миелограме часто прилагаются результаты общего анализа крови и мазка. Специалист расшифровывает данные этих исследований, обобщая и интерпретируя в соответствии с предполагаемым диагнозом, стадией рака и лечением заболевания.

В процессе исследования образцов костного мозга, миелограмма при остром лейкозе и хроническом заболевании, включает определение следующих показателей:

Соотношение М/Е – это сокращение, используемое для отношения миелоидов к эритроидам. Число измеряет соотношение прекурсоров лейкоцитов к прекурсорам эритроцитов;
Дифференциал – показывает количество каждого из типов клеток крови и их прекурсоров (лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов). При этом учитывается степень созревания этих клеток и нормальное соотношение;
Присутствие аномальных клеток, что указывают на лейкемию или опухоли;
Объем клеток крови по отношению к другим компонентам костного мозга, например, к жировым клеткам;
Структуру костного мозга с учетом губчатых костей (трабекулярной кости).

Во многих случаях эта информация может исключить или подтвердить предполагаемый диагноз, а также помогает определить, затрагивает ли болезнь костный мозг. Кроме того, по результатам и расшифровке миелограмы видно, необходимо ли дальнейшее тестирование.

Например, если у пациента пониженное число эритроцитов, но при этом не наблюдается увеличения ретикулоцитов (молодых эритроцитов), это может говорить про присутствие апластической анемии с подавленной функцией выработки эритроцитов в костном мозге. Тестирование и оценка состояния костного мозга в ходе биопсии и аспирации может подтвердить это состояние. Но оно не указывает на то, что является причиной: первичное заболевание костного мозга, радиация, воздействие различных химикатов, рак, лечение от рака или инфекция.

Лечащий врач использует данную информацию для оценки состояния костного мозга в сочетании с данными клинических исследований, истории болезни, анализов крови и целого ряда других анализов. К ним относятся компьютерное сканирование, рентген и другие виды диагностики. Это необходимо для постановки окончательного диагноза. Диагностика может произойти быстро, но может быть и запутанной, требующей большого числа промежуточных этапов. Многое зависит от того, в какой степени пациент сотрудничает с врачом, предоставляет ли ему необходимую информацию о состоянии своего здоровья. Это необходимо как перед биопсией костного мозга, так и после нее.

Миелограмма - процентное содержание различных миелокариоцитов.

Фиксированные и окрашенные препараты костного мозга исследуют сначала под малым увеличением. При этом оценивают:

клеточность костного мозга - соответствует норме или отличается от таковой (гиперклеточный, богатый, гипоклеточный, скудный костный мозг). В лабораториях, где не проводится подсчет миелокариоцитов в камере Горяева, иногда возникают трудности в оценке клеточности костного мозга. При этом удобно иметь под рукой окрашенные мазки периферической крови с уровнем лейкоцитов, соответствующим верхней и нижней границам нормы ядерных элементов костного мозга - для сравнения. Это может помочь дать ориентировочное заключение о клеточности костного мозга (например, около верхней или нижней границы нормы);
мономорфность или полиморфность костного мозга;
количество мегакариоцитов, если подсчет их в данной лаборатории проводится в мазке (см. подсчет мегакариоцитов);
наличие гнезд раковых клеток (метастазы) или выявление гигантских клеток (Гоше, Нимана-Пика и др.);
участки препарата, подходящие для подсчета миелограммы на большом увеличении (тонкая зона мазка с расположением эритроцитов отдельно друг от друга и достаточным количеством исследуемых клеток).

Затем препараты исследует с иммерсионным объективом. При этом проводят дифференцированный подсчет миелокариоцитов (морфологические характеристики ретикулярных клеток и морфологические характеристики клеток миелоцитарного ростка описаны в соответствующих статьях). Считают подряд все попадающиеся клетки в разных участках мазка (если мазков несколько - считают клетки в разных мазках) общим количеством не менее 500, а затем выводят процентное соотношение клеток.

В результат подсчета миелограммы должны входить следующие виды клеток:

недифференцированные бласты;
все клетки гранулоцитарного ростка (при этом считают отдельно все клетки нейтрофильного и эозинофильного рядов, а также суммарное количество клеток каждого ряда, базофилы обычно считаются общим числом);
все клетки моноцитарного ростка;
все клетки лимфоидного ростка;
все клетки эритроидного ростка и их сумма (мегалобласты, в случае их присутствия, считают отдельно от нормобластов);
ретикулярные клетки (все их считают одним числом).

Отдельно на бумаге подсчитывают количество митозов. Выражают их на 100 клеток в каждом ряду.

Костно-мозговые индексы.

Клеточный состав костного мозга подвержен значительным количественным и качественным колебаниям, поэтому для объективной оценки пунктата костного мозга помимо подсчета миелограммы необходимо определение соответствующих костно-мозговых индексов.

Лейко-эритробластическое отношение

Лейко-эритробластическое отношение (Л/Э) вычисляется как отношение суммы процентного содержания всех лейкоцитов (сюда относят и гранулоциты, и агранулоциты - моноциты, лимфоциты, плазматические клетки) к общему содержанию всех ядерных элементов эритроидного ряда - от пронормобласта до зрелых форм. У здоровых взрослых людей лейко-эритробластическое отношение равно 2,1 - 4,5.

Повышение лейко-эритробластического отношения при богатом костном мозге свидетельствует о гиперплазии клеток лейкопоэза (что характерно для лейкозов (ХМЛ, ХЛЛ), инфекций, интоксикаций и др. состояний), а при бедном костном мозге - о подавлении красного ростка (гипопластическая анемия).

Снижение лейко-эритробластического отношения при богатом костном мозге наблюдается при гемолитической анемии, начале железодефицитной анемии, постгеморрагической и мегалобластной анемиях, при бедном костном мозге - при агранулоцитозе.

Следует отметить, что при гипоплазии и аплазии костного мозга, когда снижено количество клеток и лейкопоэза, и эритропоэза, лейко-эритробластическое отношение может быть в пределах нормы.

Индекс созревания нейтрофилов

Индекс созревания нейтрофилов (ИСН) выражает отношение молодых нейтрофильных гранулоцитов к зрелым и вычисляется по формуле:

(промиелоциты + миелоциты + метамиелоциты) / (палочкоядерные нейтрофилы + сегментоядерные нейтрофилы).

В норме этот индекс равен 0,5 - 0,9.

Снижение индекса созревания нейтрофилов может быть обусловлено значительной примесью периферической крови.

Повышение индекса созревания нейтрофилов при богатом костном мозге может наблюдаться при ХМЛ, лекарственной интоксикации, при бедном костном мозге - встречается редко (при быстрой элиминации зрелых форм).

Индекс созревания эритрокариоцитов

Индекс созревания эритрокариоцитов (ИСЭ) - отношение количества гемоглобинсодержащих нормобластов (а в патологических случаях - мегалобластов) к количеству всех клеток эритроидного ростка:

(полихроматофильные + оксифильные нормобласты) / (эритробласты + пронормобласты + все нормобласты).

В норме ИСЭ равен 0,7 - 0,9.

Снижение индекса созревания эритрокариоцитов наблюдается при железодефицитной и свинцовой анемиях, талассемии, гемоглобинопатиях и др. состояниях (когда идет нарушение синтеза гемоглобина).

Результаты исследования костного мозга оформляются в виде бланка. В зависимости от требований, предъявляемых лаборатории клиницистами, от «местных» лабораторных условий форма бланка и последовательность его заполнения может значительно варьировать в разных лабораториях, но обычно бланк состоит из двух частей: цифровой и описательной. Результаты подсчета миелограммы составляют цифровую часть бланка. Здесь помимо результатов исследования должны быть приведены нормальные величины всех показателей.

Клеточный состав костного мозга

Под цифровой частью бланка следует описательная часть с выводами. Прежде чем сделать окончательное заключение о состоянии костного мозга, необходимо соотнести полученные данные с нормой и с результатами исследования периферической крови. В ряде случаев необходимо решить, не разведен ли костный мозг кровью, так как по препарату, сильно разведенному периферической кровью, невозможно достоверно оценить костно-мозговое кроветворение. В таких случаях рекомендуется повторная пункция.

Признаки разведения костного мозга периферической кровью:

пунктат бедный;
пунктат представлен преимущественно зрелыми клетками периферической крови, соотношение нейтрофилов и лимфоцитов приближается к периферической крови;
в пунктате присутствуют единичные эритрокариоциты, а периферическая кровь анемию не показывает;
лейко-эритробластическое отношение повышено, индекс созревания нейтрофилов снижен;
единичные мегакариоциты в препарате или полное их отсутствие, а количество тромбоцитов в периферической крови в норме.

В описательной части обращают внимание на следующие моменты:

клеточность костно-мозгового пунктата
клеточный состав - мономорфный или полиморфный; если мономорфный, то какими клетками представлен в основном (бластными, лимфоидными, плазматическими и пр.) или отмечается тотальная метаплазия;
тип кроветворения (нормобластический, мегалобластический, смешанный), если имеются мегалобластические элементы, указать в процентах;
значение лейко-эритробластического индекса, в случае отклонения от нормы - пояснить, за счет каких элементов.

Затем необходимо охарактеризовать ростки кроветворения:

миелоидный росток:

размеры ростка (а пределах нормы, ряд хорошо выражен, сужен, редуцирован, представлен единичными клетками, гиперплазирован, раздражен и т. д.);
особенности созревания (с нормальным созреванием, с задержкой созревания на молодых формах, с асинхронным созреванием ядра и цитоплазмы, с преобладанием зрелых форм нейтрофилов);
наличие дегенеративных изменений (токсическая зернистость нейтрофилов, вакуолизация, гиперсегментация, цитолиз, кариорексис и др.)
наличие конституциональных аномалий гранулоцитов;

эритроидный росток:

размеры ростка (в пределах нормы, ряд хорошо выражен, сужен, редуцирован, представлен единичными клетками, гиперплазирован, раздражен и т. д.);
особенности созревания (с нормальным созреванием, с незначительной задержкой созревания, с умеренной задержкой созревания, с резкой задержкой созревания, с асинхронным созреванием ядра и цитоплазмы, с преобладанием оксифильных нормобластов);
наличие патологических форм эритрокариоцитов (мегалобластов)
наличие патологических форм эритроцитов (анизоцитоз, анизохромия, пойкилоцитоз, патологические включения в эритроцитах);
количество митозов на 100 клеток;

мегакариоцитарный росток:

размеры ростка (в пределах нормы (мегакариоцитов в 250 полях зрения), сужен, редуцирован, представлен единичными клетками, гиперплазирован, раздражен и т. д.);
особенности созревания (с нормальным созреванием, с задержкой созревания (увеличение или преобладание базофильных форм), с асинхронным созреванием ядра и цитоплазмы, с преобладанием оксифильных форм);
наличие дегенеративных изменений;
наличие или отсутствие зернистости в цитоплазме;
степень отшнуровки тромбоцитов (умеренная, отсутствует, сниженная, повышенная, чрезмерная);
количество и характер свободно лежащих тромбоцитов (отсутствуют, единичные, небольшое количество, умеренное количество, значительное количество, расположены отдельными пластинками, группами или скоплениями);
особенности морфологии тромбоцитов (увеличение количества юных, старых или дегенеративных форм, форм раздражения, наличие гигантских, агранулярных тромбоцитов, анизоцитоз тромбоцитов).

Если количество бластов в пунктате превышает норму, необходимо описать их - форма и размер клеток, характер цитоплазмы (количество, цвет, наличие зернистости или палочек Ауэра, вакуолей), ядро (размеры, форма, окраска, структура хроматина), ядрышки (наличие, количество, размер, форма, окраска). При проведении цитохимических исследований бластов, в бланке приводятся их результаты.

При повышении содержания плазматических клеток в мазках следует указать

расположение (равномерно по препарату, группами или отдельными скоплениями),
размеры клеток (преимущественно крупные, средние или мелкие, полиморфные);
контуры цитоплазмы (фестончатые, ровные);
окраску цитоплазмы (слабая, умеренная, резко базофильная);
наличие включений или зернистости в цитоплазме (скудная, умеренная, обильная);
расположение ядра (центральное, эксцентричное);
структуру хроматина (мелкогранулированная или крупногранулированная, глыбчатая и т. п.);
наличие многоядерных и пламенеющих клеток.

Описать нехарактерные для костного мозга клетки (в случае их присутствия):

клетки Березовского-Штернберга;
клетки Ланганса;
клетки Гоше;
клетки Нимана-Пика;
клетки Ходжкина;
клетки неидентифицируемого вида (клетки метастазов злокачественных опухолей).

При обнаружении в костно-мозговом пунктате неидентифицируемого вида клеток необходимо описать их по следующим признакам:

размер и форма клеток, тип генерации - микро-, мезо-, макрогенерации, смешанные типы и др.;
ядерно-цитоплазматическое соотношение (высокое, среднее, низкое или сдвиг его в пользу ядра или цитоплазмы);
цитоплазма - объем (обильная, умеренная, скудная, почти не определяется - «голоядерная клетка»), четкость границ (четкие, нечеткие, имеются разрывы, прослеживается не на всем протяжении), контуры (ровные, фестончатые и т. п.), цвет (голубой, серо-голубой, розовый, розово-фиолетовый, базофильный), как окрашена (равномерно, неравномерно, стекловидная, наличие перинуклеарного просветления), наличие зернистости (обильная, скудная, покрывающая ядро, крупная, пылевидная, однокалиберная и т. п.), включений, вакуолей;
ядро - количество (одно- или многоядерные клетки), расположение (в центре, эксцентрично, занимает почти всю клетку), размер (мелкие, средние, крупные, гигантские), форма (округлая, овальная, полигональная, вытянутая, бобовидная, булавовидная, расщепленная, в виде перекрученного жгута и др.), окрашиваемость (гипохромия, гиперхромия, анизохромия, равномерно окрашенное), наличие фигур деления;
структура хроматина - тонкодисперсная, гомогенная, нежнопетлистая, мелко- или крупнозернистая, глыбчатая, конденсация хроматина по краю ядерной мембраны и т. д.;
ядрышки - наличие (есть, нет), количество, форма (округлая, неправильная), размеры, цвет, четкость границ, выраженность перинуклеарного валика.

В конце описательной части, если позволяют данные, ставится предполагаемый лабораторный диагноз. Мазки костного мозга маркируют и хранят в архиве.

Литература:

Л. В. Козловская, А. Ю. Николаев. Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования. Москва, Медицина, 1985 г
Руководство по клинической лабораторной диагностике. (Части 1 - 2) Под ред. проф. М. А. Базарновой, академика АМН СССР А. И. Воробьева. Киев, «Вища школа», 1991 г.
Справочник по клиническим лабораторным методам исследования. Под ред. Е. А. Кост. Москва «Медицина» 1975 г.
Руководство к практическим занятиям по клинической лабораторной диагностике. Под ред. проф. М. А. Базарновой, проф. В. Т. Морозовой. Киев, «Вища школа», 1988 г.
Н. Б. Протопопова, Д. А. Грищенко, О. Ю. Изъюрова, Е. М. Федина - Алгоритм исследования препаратов костного мозга - журнал «Справочник заведующего КДЛ» №1, январь, 2006 г.

Морфологическое исследование клеток костного мозга

Морфологическое исследование клеток костного мозга проводится в окрашенном препарате. Приготовление, фиксация и окраска мазков костного мозга осуществляются также, как и мазков периферической крови.

Морфология клеток мегакариоцитарного ростка

Мегакариобласты - родоначальные клетки мегакариоцитарного ряда. Размер - около 20 мкм. Ядро круглое, с мелкосетчатой структурой хроматина, иногда сплетенного в виде клубка. Структура ядра грубее, чем у недифференцированного бласта, нередко видны ядрышки. Цитоплазма базофильная, беззернистая, имеет вид узкого ободка. Часто контуры клеток неровные, с отростками цитоплазмы и образованием "голубых" пластинок.

Морфология клеток ретикулярной стромы

Ретикулярные клетки довольно большого размера (18-30 мкм). Ядро круглое или овальное, структура ядра ажурная, иногда неравномерно-нитчатая и напоминает ядро моноцита, может содержать 1-2 ядрышка. Цитоплазма обильная, чаще всего с нерезко очерченными границами, нередко отростчатая, окрашивается в светло-голубой или серовато-голубой цвет, иногда содержит пылевидную азурофильную зернистость. В норме эти клетки в пунктате костного мозга содержатся в небольшом количестве.

Подсчет миелокариоцитов

Для подсчета миелокариоцитов пунктат костного мозга разводят в 200 раз. Для этого к 4 мл 3 -5% раствора уксусной кислоты добавляют 0,02 мл пунктата. Содержимое пробирки тщательно перемешивают и заполняют камеру Горяева. После оседания форменных элементов (черезмин) подсчитывают миелокариоциты в 100 больших квадратах (аналогично подсчету числа лейкоцитов в периферической крови).

Морфология клеток моноцитарного ростка

Монобласт - родоначальная клетка моноцитарного ряда. Размермкм. Ядро большое, чаще круглое, нежносетчатое, светло-фиолетового цвета, содержитядрышка. Цитоплазма монобласта сравнительно небольшая, без зернистости, окрашена в голубоватые тона.

Костный мозг при некоторых заболеваниях Апластическая анемия

Иммунный агранулоцитоз - заболевание или синдром, при котором возникает преждевременное разрушение клеток гранулоцитарного ряда, вызванное антителами. В периферической крови при иммунном агранулоцитозе снижено количество лейкоцитов до (2-1)10 9 /л с отсутствием гранулоцитов в лейкоцитарной формуле или с резким снижением их количества и явлениями повреждения (пикноз и распад ядер, токсогенная зернистость, вакуолизация). Базофилы отсутствуют, иногда выявляют эозинофилию. Количество эритроцитов,

тромбоцитов, гемоглобина не изменено, за исключением случаев присоединения иммунной гемолитической анемии или тромбоцитопении. В пунктате костного мозга при легких формах агранулоцитоза на фоне сохранившегося гранулоцитопоэза содержание зрелых грануло-цитов снижено. Эритропоэз и мегакариоцитопоэз без изменений. При тяжелом течении агранулоцитоза содержание костномозговых элементов и гранулоцитов уменьшено. Созревание гранулоцитов на ранних стадиях нарушено, плазмоклеточная реакция выраженная. Присутствуют признаки угнетения эритропоэза и мегакариоцитопоэза. В стадии восстановления резкое увеличение в пунктате костного мозга числа промиелоцитов и миелоцитов, а в периферической крови умеренный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом.

Лейкемоидные реакции - патологические изменения состава крови, сходные с картиной крови при лейкозах, но различающиеся по патогенезу. В возникновении лейкемоидных реакций этиологическую роль играют следующие факторы: вирусы, токсины тканевых гельминтов, продукты распада самих клеток крови при гемолизе и клеток опухолей, сепсис и др. При этом возможна гиперплазия кроветворных клеток при нормальных соотношениях элементов в костном мозге.

Лейкемоидные реакции могут быть одноростковые, двух- и трехростковые, миелоидного, эозинофильного, лимфотического, моноцитарного типа, симптоматические эритроцитозы.

Лейкемоидные реакции миелоидного типахарактеризуются картиной периферической крови, напоминающей хронический миелолейкоз. Это наиболее частый тип лейкемоидных реакций. К развитию такого типа реакций могут приводить инфекции (сепсис, скарлатина, рожа, гнойно-воспалительные процессы, дифтерия, пневмонии, туберкулез), ионизирующая радиация, шок, экзогенные и эндогенные интоксикации (прием сульфаниламидных препаратов, лечение кортикостероидами, уремия, отравление угарным газом), лимфогранулематоз, метастазы злокачественной опухоли в костный мозг, острый гемолиз, острая кровопотеря.

В периферической крови умеренный лейкоцитоз с сублейкемическим сдвигом в лейкоцитарной формуле, с токсической зернистостью и дегенеративными изменениями нейтро-фильных гранулоцитов. Количество тромбоцитов в пределах нормы.

Миелограмма характеризуется увеличением содержания молодых клеток нейтрофильно-го ряда с преобладанием более зрелых элементов (миелоцитов, метамиелоцитов). При хроническом миелолейкозе в отличие от лейкемоидных реакций фиксируют резкое увеличение клеточности костного мозга с возрастанием лейкоэритробластического соотношения и мега-кариоцитов. Эозинофильно-базофильная ассоциация, часто наблюдаемая при хроническом миелолейкозе, при лейкемоидной реакции отсутствует.

Лейкемоидные реакции эозинофильного типа.Причинами возникновения этого типа реакций служат в основном гельминтозы - трихинеллез, фасциолез, описторхоз, стронгилои-доз, лямблиоз, миграция личинок аскарид, амебиаз и др. Реже они встречаются при коллаге-нозах, аллергозах неясной этиологии, лимфогранулематозе, иммунодефицитных состояниях, эндокринопатиях.

При данном типе реакции в периферической крови высокий лейкоцитоз - до (40-50)10 9 /л с высокой эозинофилией - 60-90 % за счет зрелых форм эозинофилов.

Исследование костного мозга позволяет провести дифференциальную диагностику этого типа реакции с эозинофильным вариантом хронического миелолейкоза и с острым эо-зинофильным лейкозом. Костномозговой пунктат при лейкемоидной реакции характеризуется наличием более зрелых, чем при лейкозах, эозинофильных клеток и отсутствием бласт-ных клеток, патогномоничных для лейкозов.

Лейкемоидные реакции лимфатического и моноцитарного типа

Инфекционный мононуклеоз- острое вирусное инфекционное заболевание, в основе которого лежит гиперплазия ретикулярной ткани, проявляющееся изменениями крови, реактивным лимфаденитом и увеличением селезенки.

В периферической крови нарастающий лейкоцитоз от/л до/л за счет увеличения количества лимфоцитов и моноцитов. Количество лимфоцитов достигает 50-70 %, моноцитов - от 10-12 до 30-40 %. Помимо этих клеток, могут выявляться плазматические

клетки, атипичные мононуклеары, патогномоничные для данного заболевания. В период ре-конвалесценции появляется эозинофилия. Количество эритроцитов и гемоглобина обычно в пределах нормы и снижается только при инфекционном мононуклеозе, осложненном аутоиммунной гемолитической анемией.

В пунктате костного мозга на фоне нормальной клеточности небольшое увеличение содержания моноцитов, лимфоцитов, плазматических клеток, 10 % из них составляют атипичные мононуклеары.

Симптоматический инфекционный лимфоцитоз- острое доброкачественное эпидемическое заболевание, протекающее с лимфоцитозом преимущественно у детей в первые 10 лет жизни. Возбудитель заболевания - энтеровирус из группы Коксаки 12-го типа.

В периферической крови выраженный лейкоцитоз от (30-70)10 9 /л до/л за счет увеличения количества лимфоцитов до 70-80 %. В 30 % случаев обнаруживают эозинофилы (6-10 %), полисегментацию ядер нейтрофильных гранулоцитов. В миелограмме отсутствует лимфоидная метаплазия.

Симптоматический лимфоцитоз может быть симптомом таких инфекционных заболеваний, как брюшной тиф, паратифы, бруцеллез, висцеральный лейшманиоз и др.

Болезнь кошачьей царапины- острое инфекционное заболевание, возникающее после укуса или царапины кошки. В начале заболевания в периферической крови отмечается лейкопения, которая в период выраженных клинических проявлений сменяется умеренным лейкоцитозом - до (12-1б)-10 9 /л со сдвигом влево. У отдельных больных возможны лимфоцитоз до 45-60 %, лимфоидные элементы, напоминающие атипичные мононуклеары при инфекционном мононуклеозе. Миелограмму обычно не исследуют.

Острый лейкоз - опухоль, состоящая из молодых недифференцированных кроветворных клеток, с обязательным началом в костном мозге.

Для острых лейкозов характерны следующие признаки:клоновый характер (все клетки, составляющие лейкемическую опухоль, являются потомками одной стволовой клетки или клетки-предшественницы любого направления и уровня дифференцировки), опухолевая прогрессия, гено- и фенотипические (морфологические - атипизм, анаплазия, цитохимические - химическая анаплазия) особенности лейкозных клеток.

На основании морфологических особенностей лейкемических клеток в сочетании с их цитохимическими характеристиками острые лейкозы делят на две большие группы:

А. Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ),происходящий из клеток-предшественниц лимфоидного направления дифференцировки (самая частая форма острого лейкоза у детей - 85 %, у взрослых на его долю приходится 20 %).

Б. Острые нелимфобластные лейкозы (ОнЛЛ),происходящие из миелоидных клеток-предшественниц (у детей они составляют 15 %, у взрослых 80 % от общего количества острых лейкозов).

Диагностика острых лейкозов

Постановка диагноза «Острый лейкоз» требует четкой морфологической верификации. Диагноз может быть установлен только морфологически - по обнаружению несомненно бластных клеток в костном мозге. Для диагностики острого лейкоза безусловно обязательно установление классической структуры ядра бластных клеток (нежно-хроматиновой - тонкосетчатой с равномерным калибром и окраской нитей хроматина).

Изменения в периферической крови.Ценную информацию при всех гемобластозах в первую очередь дает цитоморфологическое изучение клеток периферической крови. При остром лейкозе всем элементам кроветворения свойственны глубокие патологические изменения. В большинстве случаев острого лейкоза развивается анемия. Анемия может быть нормохром-ной, гиперхромной, реже гипохромной и углубляется по мере прогрессирования заболевания (содержание НЬ снижается до 60-20 г/л, а количество эритроцитов - до 1,5-1,/л). Другим характерным признаком острого лейкоза является тромбоцитопения (часто ниже критического уровня). Однако на протяжении заболевания и под влиянием лечения содержание тромбоцитов подвергается циклическим колебаниям: в начале болезни оно нередко нормальное, при обострении и прогрессировании уменьшается, в период ремиссии вновь

возрастает. Общее количество лейкоцитов варьирует в широких пределах - от лейкопени-ческих цифр до 100-/л (более высокие показатели фиксируют редко). Лейкоцитоз в момент первичной диагностики острого лейкоза наблюдается менее чем в ‘/3 случаев, обычно он сопровождается высоким процентом бластных клеток [Владимирская Е.Б. и др., 1998]. Значительно чаще при первичном исследовании крови количество лейкоцитов бывает в норме или обнаруживается лейкопения с относительным лимфоцитозом. Обычно среди лим-фоидных элементов можно выявить бластные клетки, однако возможны случаи, когда типичные бластные клетки в крови отсутствуют. Лейкопенические формы составляют 40-50 % всех случаев острого лейкоза, при этом количество нейтрофилов может уменьшаться до катастрофических цифр (0,2-0,310 9 /л). Развитие цитопений (гранулоцитопения, анемия, тромбоцитопения) при остром лейкозе является следствием присущего этому заболеванию угнетения нормального кроветворения. Определенное значение в возникновении цитопений имеет аутоиммунный цитолитический механизм, который может осложнять течение любого лейкоза.

Начавшись как лейкопенический, острый лейкоз чаще сохраняет эту тенденцию на протяжении всего заболевания. Однако иногда приходится наблюдать смену лейкопении лейкоцитозом (у нелеченых больных по мере прогрессирования процесса), и наоборот (например, под влиянием цитостатической терапии). Для острого лейкоза характерно так называемое лейкемическое зияние: между клетками, составляющими морфологический субстрат болезни, и зрелыми лейкоцитами нет переходов.

Лейкоз, при котором в периферической крови выявляют патологические бластные клетки, называют лейкемическим, а лейкоз (или фаза лейкоза) с отсутствием бластных клеток в крови - алейкемическим.

Изменения в костном мозге.Пункция костного мозга - обязательное исследование в диагностике острого лейкоза. Исследование костного мозга необходимо и в тех случаях, когда диагноз острого лейкоза не вызывает сомнения уже после анализа периферической крови [Владимирская Е.Б. и др., 1998]. Это обусловлено основным правилом онкологии - только изучение субстрата опухоли дает основание для постановки диагноза.

В костном мозге в период манифестации острого лейкоза обычно преобладают бластные формы (более 60 %), как правило, отмечают резко суженный эритроцитарный росток и уменьшение числа мегакариоцитов с дегенеративным сдвигом в мегакариоцитограмме.

Диагностика цитопенических форм лейкоза затруднительна, так как картина крови часто напоминает таковую при апластической анемии и агранулоцитозе: анемия, лейкопения (гранулоцитопения и относительный лимфоцитоз). На основании костномозговой пункции ставится диагноз. Исключение составляет М7 (мегакариобластный) вариант острого лейкоза, при котором выраженное развитие фиброза костного мозга не позволяет получать полноценный пунктат (клеточность низкая, имеется большая примесь периферической крови). Важным диагностическим методом при данной форме острого лейкоза служит трепа-нобиопсия кости. Гистологическое исследование срезов кости помогает установить выраженную бластную гиперплазию костного мозга.

Диагноз острого лейкоза может быть поставлен в следующих случаях:

Когда бласты составляют не менее 30 % среди всех клеток костного мозга;

Если при преобладании в костном мозге эритрокариоцитов (более 50 %) бласты состав

ляют не менее 30 % среди неэритроидных клеток (при остром эритромиелозе);

Когда в костном мозге преобладают морфологически характерные гипергранулярные

атипичные промиелоциты (острый промиелоцитарный лейкоз).

В других, более редких, случаях обнаружение от 5 до 30 % миелоидных бластов среди всех клеток костного мозга позволяет говорить о диагнозе миелодиспластического синдрома (МДС), а именно о рефрактерной анемии с увеличенным содержанием бластов (ранее эту форму МДС называли малопроцентным острым лейкозом). При установлении лимфоидной природы бластных клеток приходится исключать злокачественную лимфому в стадии генерализации.

Трепанобиопсия костного мозга необходима при дифференциальном диагнозе острого лейкоза и лимфосаркомы. При ОЛЛ инфильтрация бластными клетками бывает диффузной, для лимфосаркомы более характерно гнездное расположение бластных клеток на фоне сохраненной гемопоэтической ткани.

Для идентификации той или иной формы при выявлении повышенного содержания бластных клеток в костном мозге можно использовать алгоритм диагностики острых миелоидных лейкозов (ОМЛ) и МДС, предлагаемый учеными ФАБ-группы (схема 1.1).

Схема 1.1. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ОСТРЫХ МИЕЛОИДНЫХ ЛЕЙКОЗОВ (ОМЛ) И МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКОГО СИНДРОМА (МДС)

Исследование лейкоцитарной формулы крови и миелограммы

Количество эритрокариоцитов (ЭКЦ) среди миелокариоцитов (МКЦ)

Процент бластов среди МКЦ

Процент бластов среди неэритроидных клеток (НЭК)

Бластов < 30 МКЦ

Бластов < 30 от НЭК

Бластов > 30 от НЭК

Властные клетки при остром лейкозе, несмотря на опухолевую природу, сохраняют известные морфологические и цитохимические черты сходства со своими нормальными аналогами. На этом принципе основана классификация нелимфоидных лейкозов. Установление цитоморфологического варианта острого лейкоза имеет большое значение в проведении дифференцированной химиотерапии.

Изменения в спинномозговой жидкости.Спинномозговая пункция при остром лейкозе - обязательная диагностическая процедура. Цель этой манипуляции - - раннее выявление, профилактика и лечение нейролейкоза. При манифестации острого лейкоза нейролейкоз выявляют в 3-5 % случаев, но обнаружение этого синдрома сразу же заставляет относить такого больного к группе высокого риска, что определяет выбор соответствующей программы лечения. Наличие в спинномозговой жидкости высокого уровня белка, цитоза более 5 клеток в 1 мкл позволяет предположить наличие нейролейкоза. Для окончательного установления диагноза готовят мазки и проводят морфологическое, цитохимическое и иммуноцитоло-гическое изучение клеток.

Острые нелимфобластные лейкозы

В настоящее время широко распространена Франко-американо-британская (ФАБ) классификация острых лейкозов, основанная на морфологических и цитохимических признаках лейкозных бластов. Изучение природы бластов при нелимфобластных лейкозах свидетельствует об их миелоидном происхождении, при этом родоначальницей опухолевого клона всегда является кроветворная стволовая клетка, потомки которой выполняют редуцированную программу дифференцировки.

ФАБ-классификация острых нелимфобластных лейкозов

МО - острый миелобластный лейкоз с минимальной миелоиднойдифференцировкой. При

данной форме лейкоза бласты без зернистости составляют более 30 % миелокариоцитов. Менее 3 % бластов содержат липиды или миелопероксидазу. Бласты относятся к миелоблас-там по результатам фенотипирования (CD13+, CD33+).

Ml- острый миелобластный лейкоз без созревания.Бласты без зернистости или с единичными азурофильными гранулами, могут содержать тельца Ауэра; нуклеолы единичные. Бласты должны составлять 90 % или более из неэритропоэтических клеток. Более 3 % бластов пероксидазоположительны и содержат липиды.

М2- острый миелобластный лейкоз с созреванием.Бласты морфологически и цитохи-мически не отличаются от Ml, составляют от 30 до 89 % неэритропоэтических клеток. Палочки Ауэра, как правило, единичные, обычные. Миелоциты, метамиелоциты и гранулоци-ты могут быть выявлены в вариабельном количестве (более 10 %) и часто имеют ненормальную морфологию. Моноцитарные клетки составляют менее 20 % неэритропоэтических клеток (НЭК).

МЗ- острый промиелоцитарный лейкоз.Большая часть клеток соответствует неопластическим промиелоцитам. Клетки часто разрушены, так что можно выявить свободно расположенные гранулы и палочки Ауэра. Ядра бластов расположены эксцентрично, варьируют в форме и размере, часто состоят из двух долей.

М4- острый миеломонобластный лейкоз.Общее количество бластов в костном мозге составляет более 30 %; при этом более 20 % бластов костного мозга и/или более/л клеток периферической крови - монобласты, промоноциты или моноциты. Диагноз М4 ставят в том случае, когда изменения в костном мозге соответствуют М2, но в периферической крови обнаруживают более 5,/л моноцитарных клеток. Промоноциты и моноциты отличаются отчетливой диффузной реакцией на наличие а-нафтилацетатэстеразы, ингибируемой NaF. Характерным признаком М4 является увеличение концентрации лизоцима в крови и моче более чем в 3 раза.

М5- острый монобластный лейкоз.Бласты составляют более 30 % миелокариоцитов. В костном мозге среди НЭК 80 % и более - монобласты, промоноциты и моноциты. М5 по типу бластов разделяют на две формы:

М5а - монобласты составляют 80 % или более от всех бластов;

М5б - монобласты составляют менее 80 %, а остальные - промоноциты и моноциты, причем последние две формы клеток составляют в среднем 20 % бластов.

Мб- острый эритромиелоз. Вкостном мозге эритрокариоциты составляют более 50 % всех клеток и имеют морфологию с дольчатостью и фрагментацией ядра, многоядерностью, гигантскими формами. Бласты составляют более 30 % НЭК и могут относиться к любому из ФАБ-вариантов бластов, кроме МЗ. Такие эритробласты часто выходят в периферическую кровь. Для эритрокариоцитов характерна диффузно-гранулярная реакция на наличие а-нафтилацетатэстеразы.

М7- острый мегакариобластный лейкоз(введен в ФАБ-классификацию в 1985 г.). Свыше 30 % клеток составляют незрелые, очень полиморфные бласты. Часто сильно базо-фильная цитоплазма бластов образует псевдоподии. Рутинная цитохимия не показательна. Часто бывает миелофиброз.

Особенности отдельных форм острых нелимфобластных лейкозов

Острый миелобластный лейкоз с минимальной миелоидной дифференцировкой (МО)-

бластных клеток в крови от 20 до 97 %, количество нейтрофилов варьирует от 2 до 60 %, лимфоцитов - от 0 до 75 % [Морозова В.Т., 1977]. В костном мозге может наблюдаться тотальная гиперплазия бластных элементов, редукция эритро- и мегакариоцитопоэза. Властные клетки отличаются большим полиморфизмом, встречаются макро- и мезоформы 12-20 нм в диаметре.

Острые миелобластный (Ml, М2) и миеломонобластный (М4) лейкозыимеют практически одинаковые морфологические признаки и не отличаются по клинической картине заболевания. На их долю приходится 62-73 % всех нелимфобластных лейкозов. Вместе с тем острый миеломонобластный лейкоз может быть представлен бластными клетками, принадлежащими к миелобластам и монобластам, однако при этой форме лейкоза бласты чаще имеют цитохимические признаки как моноцитарного, так и гранулоцитарного ряда.

Частота ремиссий при острых миело- и миеломонобластном лейкозах в условиях современной терапии составляет 60-80 % [Владимирская Е.Б. и др., 1998]. Продолжительность ремиссии достигает 12-24 мес, а продолжительность жизни больных может превышать 3 года. В 10 % случаев выздоровление.

Острый промиелоцитарный лейкоз (МЗ).Клеточный субстрат этой формы лейкоза составляют бласты, характеризующиеся обильной азурофильной зернистостью и напоминающие промиелоциты. Размер бластов 15-20 нм, и они имеют большое эксцентрично расположенное ядро неправильной формы, иногда двудольное, нежной хроматиновой структуры. Нуклеола в ядре не всегда четко отграничена. Число бластных клеток, содержащих азурофильную зернистость, не менее 50 %. Считается, что если зернистость обнаруживают в 30-40 % бластов и более - это промиелоцитарный лейкоз, если менее 20 % - миелобластный. Возможны цито-плазматические выросты, которые лишены гранул. Базофилия цитоплазмы выражена в различной степени. В костном мозге тотальная инфильтрация промиелоцитами. Число бластов в крови 40-85 % [Морозова В.Т., 1977]. Эритропоэз и мегакариоцитопоэз резко угнетены.

Острый промиелоцитарный лейкоз встречается в 5-10 % случаев ОнЛЛ. Клиническая картина заболевания характеризуется выраженным геморрагическим синдромом, который появляется на фоне умеренной тромбоцитопении (20-/л). Развитие геморрагического синдрома обусловлено диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, а также высвобождением гепариноподобных веществ из лейкозных клеток. Прогноз и исходы лечения значительно улучшаются при введении в программу полихимиотерапии даунорубицина и ре-тиноевой кислоты.

Острый эритромиелоз (болезнь Ди Гульельмо, Мб)- редкая форма лейкоза (5 % случаев от всех ОнЛЛ). Изменения в пунктате костного мозга не отличаются от М2.

Картина крови в начале заболевания может быть алейкемической, но по мере развития болезни наступает лейкемизация: в кровь выходят эритрокариоциты или бласты, или и те, и другие. Анемия обычно умеренно гиперхромная, в крови встречаются нормобласты, ретику-лоциты составляют менее 1 %. Лейкопению и тромбоцитопению нередко выявляют уже в самом начале заболевания.

Острые лимфобластные лейкозы

Классификация ОЛЛ (табл. 1.35), разработанная ФАБ, основана на разделении лимфоб-ластных лейкозов по морфологическим особенностям бластов на три типа: микро-лимфоб-ласты (L1), менее дифференцированные клетки (L2), большие клетки, напоминающие им-мунобласты, идентичные опухолевым клеткам при лимфоме Беркитта (L3).

В костном мозге при остром лимфобластном лейкозе выраженная лимфатическая инфильтрация, с редуцированным эритро- и тромбоцитопоэзом. Основная масса клеток периферической крови и костного мозга характеризуется небольшим размером (9-14 нм) и округлой формой. Бласты более крупного размера имеют большое, расположенное в центре ядро с нежной хроматиновой структурой, занимающее почти весь объем клетки. В ядре определяется одна нуклеола. Цитоплазма имеет различную форму базофилии.

Большого практического значения разделение ОЛЛ на типы в соответствии с ФАБ-классификадией не имеет. Для определения прогноза и выбора оптимальной тактики лечения ОЛЛ более важное значение имеет фенотипическая классификация ОЛЛ, в основе которой лежат представления о стадиях дифференцировки нормальных Т- и В-лимфоцитов. В табл. 1.36 приведена классификация ОЛЛ, разработанная Европейской группой по иммунологической характеристике лейкемий (EGIL).

Таблица 1.36. Иммунологическая характеристика ОЛЛ (EGIL, 1995, по Байдуи Л.В., 1997)

) нет экспрессии других маркеров CD10+ цитоплазматический IgM+ цитоплазматический или поверхностный К+ или L+

В соответствии с фенотипической классификацией выделяют четыре варианта Т-ОЛЛ. Все Т-ОЛЛ отличаются экспрессией в цитоплазме или на мембране Т-лимфоцитов CD3 антигена (+). Про-Т-ОЛЛ (Т1) вариант имеет, кроме цитоплазматического CD3, лишь один мембранный пан-Т-маркер - CD7. Пре-Т-ОЛЛ (Т2) обладают дополнительной экспрессией еще одного или двух пан-Т-маркеров - CD2 и CD5 при отсутствии на мембране CD1 и CD3 (см. также главу 7, раздел «Фенотипирование гемобластозов»).

Для В-лимфоцитов на всех стадиях дифференцировки характерна экспрессия антигенов - CD 19, CD22 и CD79a, которые подтверждают принадлежность лейкозных бластов к В-линии. ОЛЛ из В-лимфоцитов (предшественников) характеризуется также постоянной и высокой экспрессией антигенов гистосовместимости второго класса (HLA DR) и терминальной деоксинуклеотидилтрансферазы (ТдТ). Выделение четырех фенотипических вариантов В-ОЛЛ основано на экспрессии определенных маркеров, приведенных в классификации (common-B-ОЛЛ - CD10, пре-В-ОЛЛ - цитоплазматический IgM и т.д.).

Стадии острого лейкоза

Для определения тактики лечения и прогноза важное значение имеет выделение стадий острого лейкоза. В течение острого лейкоза можно выделить следующие клинические стадии (табл. 1.37).

Начальная стадия острого лейкозанередко диагностируется ретроспективно; чаще клиницист сталкивается с первым острым периодом заболевания (первая атака болезни), который характеризуется выраженным угнетением нормальных ростков кроветворения, высоким бластозом костного мозга, выраженными клиническими проявлениями.

Полная ремиссия- состояния, при которых в пунктатах костного мозга число бластных клеток не превышает 5 %, а лимфоидных (вместе с 5 % бластных) - 40 %. Показатели периферической крови близки к норме. Возможны лейкопения не менее 1,5-10’/л и тромбоцито-пения не ниже/л при тенденции к увеличению числа гранулоцитов и тромбоцитов. Отсутствуют клинические признаки лейкемической инфильтрации печени, селезенки и других органов.

Неполная ремиссияхарактеризуется положительной динамикой заболевания на фоне проводимого лечения: число бластных клеток в костном мозге не более 20 %, исчезновение бластов из периферической крови, ликвидация клинических проявлений нейролейкоза, неполное подавление внекостномозговых очагов лейкемической инфильтрации.

Рецидивострого лейкоза - состояния, при которых нарастает число властных клеток в пунктате (более 5 %) и/или развитие внекостномозговых очагов кроветворения.

Терминальная стадия остроголейкоза характеризуется неэффективностью цитостатичес-кой терапии, и на этом фоне нарастают анемия, гранулоцитопения, тромбоцитопения, опухолевые новообразования.

Таблица 1.37. Критерииоценки эффективности терапии острого лейкоза [Ковалева Л.Г., 1978]

Полная клинико-гемато-логическая ремиссия

Неполная клинико-гема-тологическая ремиссия

Нормализация (не менее 1 мес)

Гемоглобин - 90 г/л

Властных клеток не более 5 % Властных клеток не более 20 %

Снижение количества бласт-ных клеток по сравнению с исходными значениями

Хронические лейкозыХронический миелолейкоз

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) - опухоль, возникающая из полипотентной стволовой клетки, что обусловливает вовлечение в патологический процесс при этом заболевании клеточных элементов всех рядов гемопоэза. Это подтверждают не только наличие патогно-моничной для ХМЛ аномальной Ph’-хромосомы почти во всех делящихся клетках миелопоэ-за (гранулоцитах, моноцитах, мегакариоцитах, эритрокариоцитах) при хроническом миело-лейкозе (у 88-97 % больных), но и лимфобластные кризы с обнаружением Ph’-хромосомы в бластных клетках.

В течении ХМЛ выделяют 3 фазы:

▲Медленная, или хроническая, фаза ХМЛ обычно продолжается около 3 лет.

▲Фаза акселерации длится 1 - 1,5 года. При соответствующем лечении можно вернуть

заболевание в хроническую фазу.

а Финальная фаза ХМЛ - фаза быстрой акселерации или бластного криза (3-6 мес), которая обычно заканчивается смертью.

Несмотря на поражение всех ростков костного мозга, основным пролиферирующим ростком, характеризующимся безграничным ростом в хронической фазе ХМЛ, является гра-нулоцитарный. Повышенная продукция мегакариоцитов и эритрокариоцитов менее выражена и встречается реже.